Médecine intensive: directives sur le triage des patients – FAQ

La pandémie de coronavirus a montré que le système de santé suisse peut, lui aussi, atteindre les limites de ses capacités. La peur de ne pas obtenir, comme à l'accoutumée, toutes les prestations médicales à tout moment nous confronte à la finitude de la vie. Les autrices du document, l’ASSM et la Société Suisse de Médecine intensive (SSMI), encouragent le débat sociétal et mettent à disposition des informations complémentaires sous forme de FAQ. Le catalogue des questions sera actualisé en fonction des besoins. Vous trouverez ici la dernière version du document ainsi que d’autres documents pertinents.

En vertu de ses statuts, l’ASSM a pour mission d’identifier et de clarifier les enjeux éthiques dans le domaine de la médecine. Depuis un demi-siècle, elle élabore des directives médico-éthiques destinées à soutenir la pratique médicale. Pour ce faire, elle coopère avec un vaste réseau d’expert.e.s de toutes les régions suisses et s’appuie sur un processus d’assurance de la qualité en plusieurs étapes.

En 2013, l’ASSM a publié des directives médico-éthiques sur les mesures de soins intensifs dont le chapitre 9.3 porte sur le thème «ressources limitées et triage». En mars 2020, face à la perspective d’une arrivée massive de patient.e.s aux soins intensifs en raison de la pandémie de Covid-19, la Société suisse de médecine intensive (SSMI) a sollicité l’ASSM pour l’élaboration commune d’un document portant sur la mise en œuvre des principes mentionnés dans le chapitre 9.3. L’annexe intitulée «Triage en soins intensifs en cas de pénurie exceptionnelle des ressources» en est le résultat.

Le texte précise d’entrée qu’il sera adapté en fonction des expériences pratiques et des nouvelles connaissances scientifiques. Dès sa première publication en mars 2020, le document a largement retenu l’attention des milieux professionnels et de la société; les commentaires parvenus à l’ASSM et à la SSMI en ont été d’autant plus nombreux. Ceux-ci ont été examinés et intégrés en fonction de leur degré d’urgence dans les versions 2 et 3.

Dans la version 3 publiée début novembre 2020, certains passages – par exemple, les explications concernant l’âge, le handicap et la démence et l’utilisation de l’échelle de vulnérabilité («Clinical Frailty Scale») – étaient formulés de manière trop concise et ont donné lieu à des malentendus. L’objectif du document est, tout au contraire, de clarifier les situations en définissant des critères uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Ces éléments ont été explicités dans la version 3.1 publiée en décembre 2020. La principale raison pour la dernière révision en date (version 4 de septembre 2021) est la forte hausse des patient.e.s admis.e.s dans les unités de soins intensifs en Suisse.

Contrairement à ce qui s'est passé lors des premières vagues de la pandémie, ce ne sont pas principalement des personnes âgées présentant des antécédents médicaux qui ont eu besoin d'un traitement en soins intensifs, mais plutôt un nombre croissant de patient.e.s jeunes, auparavant en bonne santé. La version 4 tient compte de ce changement et se concentre moins sur les patient.e.s Covid-19. L'objectif est de faire en sorte qu’en cas de pénurie extraordinaire de ressources, le plus grand nombre possible de vies soit sauvé avec les ressources disponibles, indépendamment de la maladie ou de la blessure qui a conduit à l'admission.

Les critères de triage qui sont décrits dans l’annexe s’appliquent à tou.te.s les patient.e.s ayant besoin d'un traitement de soins intensifs. Le triage s'effectue exclusivement sur la base de critères médicaux et non en fonction de critères de nature idéologique, religieuse, politique, etc. Une caractéristique essentielle de la démocratie suisse est que chacun.e peut exprimer librement son opinion et vivre selon ses convictions, sans être discriminé.e. Or, il y aurait discrimination si d’autres critères de triage s’appliquaient aux personnes qui ne se font pas vacciner ou qui refusent d’autres mesures de protection.

Le statut vaccinal en soi est exclu en tant que critère de triage. Ce serait une discrimination injustifiée. Le respect de la valeur de la vie de chaque individu n'est égal que lorsqu'aucune distinction n'est faite sur la base des opinions, des choix ou des actions d'un individu. Certaines personnes sont victimes de désinformation, d'autres vivent dans des conditions qui rendent l'accès à la vaccination difficile. Il serait également injuste de discriminer les personnes non vaccinées, car leur choix est conforme à la décision, soutenue démocratiquement, de ne pas rendre la vaccination obligatoire.

Toutefois, pour éviter l'engorgement des unités de soins intensifs dans cette situation de pandémie, la vaccination joue un rôle très important, car elle offre une protection efficace contre une évolution sévère de la maladie. L'ASSM et la SSMI recommandent la vaccination à tou.t.e.s celles et ceux qui peuvent se faire vacciner.

Lorsque le nombre de personnes infectées par le coronavirus est très élevé, le nombre de personnes atteintes de formes sévères du Covid-19 augmente et ces dernières ont souvent besoin d’un traitement de soins intensifs. Dans un premier temps, des mesures sont adoptées pour mobiliser des ressources supplémentaires et assurer ainsi les traitements vitaux nécessaires: augmentation du nombre de lits aux soins intensifs (au prix d’une réduction de la qualité de traitement), report des interventions non urgentes (dites électives) et transfert des patient.e.s dans des unités de soins intensifs moins saturées dans d’autres hôpitaux.

Si, en dépit de toutes ces mesures, les goulets d’étranglement ne peuvent pas être évités, des priorités doivent être définies. Une telle situation est particulièrement éprouvante pour le personnel médical. Toutefois, les décisions de triage en médecine n’ont rien de nouveau; en cas d’accident par exemple, les services d’urgence doivent décider parmi les nombreux blessé.e.s, lesquel.le.s ils prennent en charge en priorité.

Le mot «triage» vient du verbe «trier» qui signifie «sélectionner» ou «choisir». Dans le contexte médical, ce terme est utilisé dans le domaine de la médecine de guerre et de catastrophe, car dans de telles situations, les capacités médicales se heurtent régulièrement à leurs limites. On entend par «triage» la priorisation des mesures médicales, lorsque les ressources disponibles sont insuffisantes pour la prise en charge de tou.te.s les patient.e.s qui ont un besoin urgent d’un traitement.

L’objectif principal est de sauver autant de vies que possible. À cet égard, le pronostic de survie à court terme de tou.te.s les patient.es. ayant besoin de soins intensifs joue un rôle prépondérant. Le bénéfice attendu de la thérapie de soins intensifs est toujours mis en relation avec les possibles dommages. En cas de pénurie des ressources, les patient.e.s dont la probabilité de survivre (sans dommages sévères) à des soins intensifs est la plus faible ne sont pas traité.e.s en unité de soins intensifs.

L’annexe s’adresse aux professionnel.le.s de la santé et énumère de nombreux critères médicaux pour les aider à évaluer le pronostic de survie à court terme. Ces critères constituent une aide, non pas une liste de contrôle rigide. L'expérience des professionnel.le.s et l'évaluation des cas individuels jouent toujours aussi un rôle dans les décisions de triage. Si, par exemple, plus de patient.e.s ayant un bon pronostic de survie ont besoin d'un traitement en soins intensifs que de ressources sont disponibles, la question de la charge liée au traitement en soins intensifs est également prise en compte dans la décision. Ainsi, les patient.e.s qui, d’après les attentes, mobiliseraient beaucoup plus de ressources pendant plus longtemps afin d'obtenir le pronostic de survie attendu, ne seront pas traité.e.s dans l'unité de soins intensifs.

En cas de pénurie de ressources, ce sont les patient.e.s ayant une bonne probabilité de survie avec un traitement intensif qui sont admis.e.s en priorité dans l'unité de soins intensifs. En particulier, les patient.e.s jeunes atteint.e.s du Covid-19, qui étaient auparavant en bonne santé, ont souvent une forte probabilité de survie, même avec un tableau clinique très grave. Au moment de l'admission, il n'est pas encore possible de déterminer qui appartient au groupe des patient.e.s qui auront besoin d'un traitement très long. Cela signifie que la thérapie est entamée dans son intégralité et que la situation est contrôlée et réévaluée à intervalles réguliers. S’il s’avère que traitement est très complexe et qu’il se prolonge, et que les ressources viennent à manquer, il faut, dans le pire des cas, passer à un traitement palliatif, qui est poursuivi en dehors de l'unité de soins intensifs, afin de faire de la place aux personnes qui ont besoin d’un traitement selon les critères de triage.

Il n’est autorisé de recourir au triage que lorsque les autres mesures, telles que la réduction des traitements ne présentant pas de caractère urgent et le transfert vers des unités de soins intensifs ayant des capacités disponibles ne suffisent plus à surmonter la pénurie des ressources. Le Service sanitaire coordonné, qui est en contact régulier avec les hôpitaux, a une vue d'ensemble de la situation dans toute la Suisse. Cette coordination permet d’assurer le plus longtemps possible une entraide entre les hôpitaux avant que des décisions de triage ne soient prises dans les différentes régions.

Les directives anticipées sont un outil important permettant de connaître la volonté d’une personne devenue incapable de discernement. En cas d’incapacité de discernement – par exemple lorsque la ou le patient.e perd connaissance ou est atteint.e de démence sévère – il n’est plus possible d’interroger la personne concernée sur les mesures médicales qu’elle souhaite ou qu’elle refuse. Dans le cas d’une pénurie des ressources aux unités de soins intensifs, il est très important de connaître la volonté des patient.e.s: les ressources ne doivent en aucun cas être utilisées pour des traitements qu’elles ou ils ne souhaitent pas.

Les directives anticipées sont donc un moyen de consigner la volonté – pour ou contre une mesure médicale précise. Elles sont également une possibilité d’aborder la thématique avec les proches.

D'après Le Petit Robert, une action est dite «discriminatoire» lorsqu'elle tend à distinguer un groupe humain des autres, à son détriment. Or les critères de triage visent précisément le contraire: lorsque les ressources disponibles viennent à manquer et ne permettent pas de garantir les traitements nécessaires à tou.te.s, celles-ci doivent être distribuées sans aucune discrimination. Les directives de 2013 et l’annexe élaborée pour la mise en œuvre du chapitre 9.3 donnent aux professionnel.le.s de santé partout en Suisse des critères homogènes pour prendre des décisions de triage qui interdisent explicitement toute inégalité de traitement injustifiée fondée sur l'âge, le sexe, le lieu de résidence, la nationalité, etc.

L’âge en soi (au même titre que le handicap ou la démence) n'est pas un critère à prendre en compte. Il s'agirait d’une violation de l’interdiction de discrimination inscrite dans la Constitution fédérale. La non-admission en unité de soins intensifs doit reposer sur des facteurs de risque spécifiques de mortalité accrue et immédiate malgré le recours à un traitement de soins intensifs. Un âge élevé ne peut à lui seul constituer l'indice d'un mauvais pronostic de survie à court terme. C'est l'état de santé général qui est déterminant, à la fois avant le début de la maladie ou de la crise actuelles et au moment de la décision en faveur ou non d'une thérapie de soins intensifs.

La fragilité liée à l'âge constitue un autre indice important de mortalité accrue: plus une personne âgée est fragile, plus il est probable qu'un traitement de soins intensifs lui nuise plus qu'il ne lui soit bénéfique. Parmi les différents outils permettant d'évaluer ce paramètre, la Clinical Frailty Scale (CFS ou échelle de fragilité clinique) est celui qui présente les valeurs empiriques les plus probantes. Sachant que l'application de cette échelle n'est vérifiée que pour les personnes âgées de plus de 65 ans, cette indication d'âge figure dans le document, à chaque fois que l'échelle de fragilité clinique est utilisée.

Pour qu’en situation de triage, les professionnel.le.s de la santé puissent évaluer quelles personnes ont les chances de survie à court terme les plus faibles, même avec une thérapie de soins intensifs, ils doivent tenir compte de nombreux critères. En plus de facteurs tels qu’un cancer avancé ou des brûlures étendues – pour ne citer que deux exemples concrets –, la fragilité de la personne avant l’apparition d’une maladie grave constitue également un facteur décisif.

L’échelle de vulnérabilité utilisée a été développée et validée pour les personnes de plus de 65 ans; elle n’est pas adaptée aux personnes plus jeunes. C’est pourquoi, l'âge minimum de 65 ans est mentionné en relation avec l'échelle de vulnérabilité. Les autres mentions d’âges, 75 et 85 ans, contribuent à protéger les personnes âgées contre la discrimination fondée sur l'âge, en proposant des repères aux médecins pour leurs décisions au cas par cas concernant le pronostic de survie à court terme. Ainsi, ils soulignent qu’une fragilité moins sévère (valeur inférieure sur l'échelle) n'est généralement prise en compte dans les décisions de triage qu’en combinaison avec un âge élevé ou très élevé.

Il existe différentes échelles, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Celle mise au point par Rockwood, dont l'utilisation est recommandée par l'ASSM et la SSMI, est bien établie dans le domaine de la gériatrie. Au vu des connaissances actuelles, il s'agit de l'instrument le mieux validé pour les personnes de plus de 65 ans souffrant de Covid-19. La littérature pertinente à ce propos est citée dans le document.

Un handicap n'est pas un facteur pouvant être utilisé pour l'évaluation d'un pronostic médical. Au contraire, l'état de santé de chaque personne doit être constaté de manière identique, quels que soient les handicaps existants. Toute autre procédure serait discriminatoire et doit par conséquent être rejetée. La Clinical Frailty Scale de Rockwood n'étant pas validée pour évaluer la fragilité de personnes souffrant de handicap, elle ne se révèle pas pertinente ici. Le texte est explicite à ce sujet.

Le droit fondamental à l'égalité de traitement et à la non-discrimination exige que les chances réelles de survie soient prises en compte à tout moment. La liste des maladies sert simplement d'aide pour prendre une décision équitable. La non-admission automatique d'une personne atteinte d’une maladie figurant sur cette liste en cas de pénurie des ressources serait tout aussi problématique que l'admission, sans examen préalable, d'une personne atteinte d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste et dont le pronostic de survie à court terme est mauvais.

En effet, même lorsque les ressources ne sont pas limitées, les professionnel.le.s de la santé travaillant aux soins intensifs doivent régulièrement décider de renoncer à des soins intensifs chez des personnes gravement malades. Ce faisant, il ne s’agit pas de triage, mais de décisions contre un traitement de soins intensifs, car ce dernier n’est pas indiqué du point de vue médical et n’apporterait aucun bénéfice médical au ou à la patient.e ou même lui nuirait. Il est du devoir du ou de la médecin de ne pas effectuer de tels traitements, en particulier parce que ces derniers exposent les patient.e.s à des épreuves supplémentaires sans aucune perspective de bénéfice thérapeutique.

En revanche, en situation de triage, les thérapies médicalement indiquées et également souhaitées par la ou le patient.e ne peuvent pas être proposées à tout le monde. Cette situation est particulièrement éprouvante pour toutes les personnes concernées. En période de pénurie des ressources, il importe de prendre les décisions les plus justes possibles. Tel est l’objectif des directives de l’ASSM de 2013 et de l’annexe portant sur sur le triage des patient.e.s aux soins intensifs.

Le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle n’est pas interdit. Selon la littérature actuelle, l’ECMO a une place dans le traitement de personnes atteintes de pneumonie à SARS-CoV-2 sévère. Depuis le printemps 2021, le traitement par ECMO est de plus en plus appliqué aux malades du Covid, tout particulièrement en raison de la diminution de l’âge moyen des patient.e.s admis.e.s aux soins intensifs. Le bénéfice médical potentiel d’un traitement par ECMO doit néanmoins être évalué avec précision. Un tel traitement exige des ressources considérables, notamment des ressources humaines. Dans une situation où les ressources sont limitées, le recours à l’ECMO reste réservé à des patient.e.s spécifiquement sélectionné.e.s, comme le stipule le texte.

L'avantage est le suivant: les directives et les recommandations telles que celles élaborées par l’ASSM dans des domaines qui sont peu réglementés par la loi ou seulement de manière très générale, contribuent, avec leurs dispositions concrètes, à mettre en œuvre une pratique prévisible et égalitaire. En outre, des institutions comme l'ASSM et la SSMI peuvent réagir plus rapidement que la Confédération ou les cantons aux changements de circonstances et adapter leurs recommandations en conséquence. Toutefois, cela ne change rien au fait que celles-ci n'ont pas force de loi. Diverses voix s'élèvent d'ailleurs pour demander que le processus de triage et ses principes – notamment en raison de leur pertinence pour les droits fondamentaux – soient encadrés par une loi fondée démocratiquement.

Les situations de triage ne se produisent pas seulement pendant une pandémie: elles font aussi partie du quotidien médical. Ainsi, par exemple, lors d'un accident, les professionnel.le.s de la médecine d'urgence doivent également décider qui soigner en priorité parmi les nombreuses personnes blessées.

L’annexe élaborée par l'ASSM et de la SSMI s'applique uniquement au triage en cas de goulots d'étranglements dans les unités de soins intensifs. Il est interdit d'étendre ces critères aux mesures de traitement en dehors de la médecine intensive, notamment pour statuer sur la possibilité de transférer une personne d'un établissement médico-social (EMS) à l'hôpital. De telles recommandations doivent être élaborées par les sociétés médicales correspondantes, par exemple dans le domaine de la gériatrie ou des soins palliatifs. D'autres sociétés médicales spécialisées, à l'instar de la Société suisse de médecine d'urgence et de sauvetage, ont publié leurs propres recommandations au sujet du triage en dehors de l'hôpital dans le cadre de la pandémie de Covid-19.